Что такое Хронический холецистит
Хронический холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной
(бактериальной, вирусной или паразитарной) природы. Клинически выделяют две основные
формы заболевания:
некалькулезный (бескаменный) и калькулезный холециститВоспаление может быть
катаральным, гнойным; в период выраженно го обострения холецистита могут развиваться деструктивные
формы.
При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего
локализуется в шейке пузыря.
Что провоцирует Хронический холецистит:
Заболевание,
как правило, вызывается условнопатогенной микрофлорой: эшерихией,
стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком.
Встречаются случаи ХБХ, вызванные патогенной микрофлорой,
шигеллами, брюшнотифозными
палочками, тифопаратифотифозными палочками, дрожжевыми клетками и грибами. В
настоящее время большая роль в развитии холециститов отводится гепатотропным
вирусам А, В, С, D, E, F. В литературе
дискутируется вопрос о роли и месте паразитарной инвазии в развитии данной
патологии.
Распространенность. По данным Л. М. Тучина и соавт. (2001), распространенность холецистита
среди взрослого населения Москвы в 1993-1998 гг. возросла на 40,8 %. В этот же
период времени имел место также рост заболеваемости холециститом на 66,2 %.
Патогенез (что происходит?) во время Хронического холецистита:
В
развитии хронического бескаменного холецистита (ХБХ) выделяют три составляющие:
застой желчи, изменение ее физикохимического состава и наличие инфекции.
Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному
фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям. В настоящее
время наблюдается увеличение заболеваемости среди мужчин. ХБХ чаще возникает у
лиц с нормальной массой тела Инфекционные возбудители проникают в желчный
пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путем. Инфекция
из желудочнокишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и
пузырному протоку, возможно и нисходящее распространение инфекции из
внутрипеченочных желчных протоков В то же время микрофлора в желчном пузыре
обнаруживается лишь в 35 % случаев, что можно объяснить детоксикационной
функцией печени и бактериостатическими свойствами желчи. Следовательно, для
развития микробного воспаления в желчном пузыре необходимы предпосылки в виде
изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), Дистрофии
слизистой оболочки желчного пузыря, нарушения функции печени, депрессии
иммунных механизмов. Инфицированию желчн°го пузыря способствуют
хронический дуоденальный стаз, дуодеНит, недостаточность сфинктеров
Одди, развитие дуоденобилиарного Рефлюкса. При проникновении
инфекции восходящим путем в жели чаще обнаруживают кишечную
палочку, энтерококки.
Классификация хронического холецистита
В зависимости от особенней течения заболевания
выделяют латентную (вялотекущую), рецидивирующую и гнойноязвенную формы
хронического холецистита.
По наличию конкрементов различают:
- хронический
холецистит без холелитиаза (бескаменный);
- хронический
калькулезный холецистит.
Выделяют стадии:
По течению выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Легкое
течение характеризуется 12 обострениями в течение года, наличием желчных колик
не чаще 4 раз в году. Для хронического холецистита средней тяжести характерно
3-4 обострения в течение года. Желчные колики развиваются до 5-6 раз и более в
течение года. Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и
более в году.
Симптомы Хронического холецистита:
Особенности клинических проявлений. В клинической картине хронического холецистита
выделяют болевой, диспепсический, холестатический, астеновегетативный и
интоксикационный синдромы, обусловленные воспалительным процессом и
дисфункцией пузыря. Для обострения ХБХ характерен болевой синдром в правом
подреберье. Боль может быть длительной или приступообразной, имеет широкую иррадиацию,
чаще ориентированную в правую половину грудной клетки, спину, возникает после
погрешности в диете, психического стресса, перемены положения тела, физических
перегрузок. В ряде случаев болевой синдром возникает спонтанно, его развитию
сопутствуют лихорадка, явления слабости, кардиалгии. Частыми, но
неспецифическими жалобами являются диспепсические расстройства: тяжесть в брюшной
полости, отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, запоры.
В настоящее время выделяют несколько клинических
вариантов хронического холецистита:
- Кардиальный вариант, характеризующийся нарушениями
сердечного ритма, электрокардиографическими изменениями (зубец Т) при хорошей
переносимости физических нагрузок.
- Артритический
вариант, проявляющийся артралгиями.
- Субфебрильный вариант - затяжной субфебрилитет (37-38
°С) около 2 нед с периодическими познабливаниями и симптомами интоксикации.
- Неврастенический вариант проявляется симптомами
неврастении и вегетативнососудистой дистонии в виде слабости, недомогания,
раздражительности, бессонницы. Может наблюдаться интоксикация.
- Гипоталамический (диэнцефальный) вариант
сопровождается пароксизмами тремора, повышением АД, симптомами стенокардии,
пароксизмальной тахикардией, мышечной слабостью, гипергидрозом.
При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень
желтушности кожи и слизистых, болезненность в точках пузыря и области печени,
напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев увеличение печени
и желчного пузыря.
Диагностика Хронического холецистита:
Особенности диагностики:
В клиническом анализе крови наблюдаются лейкоцитоз с
нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ. При наличии обтурационного синдрома
в общем анализе мочи отмечается положительная реакция на билирубин. При
биохимическом исследовании крови наблюдается повышение содержания билирубина, (Х2 и углобулинов, сиаловых кислот, Среактивного белка, фибриногена, сахара
крови, активности щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, аминотрансфераз.
Важное место в диагностике отводится ультразвуковому и
рентгенологическим методам исследования органов брюшной полости,
эзофагогастродуоденоскопии. Диагноз ХБХ считается доказанным, если при
проведении ультразвукового исследования на холецистограмме или
холецистосцинтеграмме определяются деформация, утолщение стенок и снижение
сократительной функции пузыря, наличие перипроцесса.
При проведении фракционного дуоденального зондирования
отмечаются уменьшение количества пузырной желчи, нарушение функции сфинктера
Одди, изменение биохимического состава желчи, наличие в ней воспалительных
компонентов (Среактивный белок, сиаловые кислоты), бактериальной контаминации.
Лечение Хронического холецистита:
Лечение хронического холецистита без холелитиаза
(ХБХ). Лечебная программа включает:
- режим;
- диетотерапию;
- лекарственную
терапию в период обострения:
- купирование болевого синдрома;
- применение желчегонных
средств;
- антибактериальную
терапию;
- нормализацию
функций вегетативной нервной системы;
- нммуномодулирующую терапию и
повышение общей реактивности организма;
- физиотерапию, водолечение;
- санаторнокурортное лечение.
В
период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать
в терапевтический стационар. При легком течении лечение, как правило,
проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим
холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней.
Пища должна быть механически и химически щадящей, не
обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечебное
питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном
пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования
желчных камней. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только
питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные
водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день По мере
улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протертая пища:
слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные
сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное
масло и растительные жиры по 30
г в день. Пища принимается 46 раз в день малыми
порциями.
После ликвидации признаков
обострения хронического холецистита
назначается диета № 5.
Лекарственная терапия включает в себя использование
препаратов для купирования болевого синдрома, нормализации функции вегетативной
нервной системы и рациональное применение желчегонных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмолитика
целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день.
Для устранения инфицированности
желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и
накапливающиеся в терапевтических концентрациях
в желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в
сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть
использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4
раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4
раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия
назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения
противомикробных средств в желчь.
С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное
капельное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глюкозы, изотонического
раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, щелочных минеральных
вод
С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют
препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Тактивин,
тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.
В качестве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол 50 мг 1 раз
в день первые 3 дня каждой недели в течение
3 нед, натрия нуклеинат 0,2-0,3
г 3-4 раза в день в сроки от 2 нед до 3 мес).
Для повышения неспецифической резистентности организма
могут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 табл. (0,05 г) 3 раза в день в
течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника,
пантокрин по 30-40 кап. 3 раза в день в течение 12 мес.
В лечении хронического холецистита показано
использование ферментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в
течение 3 нед во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс,
фосфалюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 ч после еды.
Для физиотерапевтического лечения хронического
холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья (10
процедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур). Необходимо
помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей
применяют с большой осторожностью, только тем больным, у которых нет признаков
активной инфекции, лучше в сочетании с антибиотиками.
Прогноз. Зависит
от предрасполагающих факторов, своевременного лечения, тяжести течения.